Un monitor de grado comercial no muestra toda la información anatómica crítica. Como su nombre indica, los monitores “convencionales” están diseñados para la automatización de oficinas, para mostrar documentos que aparezcan como una página impresa. Por tanto, los atributos de rendimiento se diseñan en gran medida para que sean capaces de mostrar información con alto nivel de brillo, para que el texto se trabaje fácilmente con una fatiga ocular mínima. Las pantallas comerciales alcanzan la máxima luminancia antes de que la señal enviada por la tarjeta gráfica alcance su valor de entrada máximo. Recordemos que una tarjeta gráfica genérica puede representar hasta 256 valores de señal por cada pixel, cada uno representando a su vez, una parte muy valiosa de la información de diagnóstico. Estos monitores generalmente no son capaces de trabajar con más de 200 valores de señal, lo que significa que desde el valor 201 hasta el 256, se pierden, por no poder ser representados en el monitor, y se igualan a los demás, que sí llegan a un valor de 200 de señal… conclusión: se pierde un 20% de la información, por no poder mostrarla en el monitor “convencional.

Por el contrario, los monitores de Grado Médico están calibrados para ser capaces de asignar a cada pixel la información que le corresponde, más allá de la respuesta “convencional” de una tarjeta gráfica. Desgraciadamente, es normal que la respuesta natural de los monitores “convencionales” (no precalibrados en modo DICOM), sea la de producir valores iguales de luminancia (medidos), para diferentes valores secuenciales con distinta información, por ejemplo: un punto “plano” en la curva de respuesta. El fallo de representación con estos puntos “planos” es especialmente evidente en el rango bajo, en los primeros 160 valores del total de 256.

¿Cuál es el impacto de esa respuesta plana? Vamos a coger un ejemplo: con un monitor “convencional”, la información de los pixeles con valores de 101, 102, 103, 104 y 105, puede ser asignada a un único valor de luminancia a representar en pantalla. Ello significa que, si hay una ligera evidencia de nódulo, que se suele identificar entre los valores de 102 y 105, desaparecerá de la pantalla. Hay que reseñar que, la mayoría de los valores de diagnóstico clínico en análisis por la imagen, se producen en el primer 50% de la luminancia representada. Por tanto, la habilidad para mostrar dicha información, se ve comprometida, por la deficiencia de información representada.

En conclusión, la posibilidad de perder información crítica de diagnóstico debida a la falta de respuesta con alta luminancia y/o a la resolución sin detalle de los puntos “planos” debería ser la primera razón para rechazar el uso de monitores convencionales. Por tanto, el primer requisito para un monitor de Grado Médico, es que sea capaz de trabajar bajo los estándares de calibración DICOM, los cuales garantizan que cada pixel mostrado lo hace con su valor de luminancia adecuado, que será detectable por el ojo humano, con las muy ligeras diferencias de información que se mostrarán en la pantalla. Lo más adecuado es que dichos monitores de Grado Médico vengan ya calibrados de fábrica, para garantizar que la asignación de los tres canales RGB sea conforme a la norma DICOM. Si además, se pueden calibrar posteriormente ¡muchísimo mejor!

La mayoría de monitores convencionales carecen del rango dinámico adecuado. La cantidad de luz emitida por un monitor se especifica en la Unidad de media cd/m2 (candela por metro cuadrado). Un buen monitor de grado convencional puede alcanzar unas 300 cd/m2, a veces más si es de gran calidad. El valor máximo de 300 cd/m2 está de hecho, en el rango bajo de trabajo de cualquier monitor de Grado Médico, los cuales pueden ser capaces de alcanzar 500 cd/m2 o más. ¿Por qué necesitamos tanto? La razón es que cuando un monitor se calibra para trabajar en modo DICOM, un porcentaje de la información se pierde en el proceso de asignación de valores de luminancia a cada pixel. Con 300 cd/m2 al aplicar el modo DICOM, los valores máximos pueden decrecer hasta un 10%.

El ojo humano puede “ver” hasta un contrate de 250:1 en condiciones ambientales convencionales. Asumiendo que un monitor de Grado Médico está calibrado en modo DICOM, y que dispone de software específico, podemos asegurar que el ratio de luminancia y el de contraste del ojo humano, estarán muy cerca. Sin embargo, la luz ambiente alrededor de monitor, perjudica la capacidad de visualización de información con poco contraste. En nuestro ejemplo, necesitaríamos alcanzar ese contraste ideal de 250:1, incluso con luz ambiente en bajas condiciones de iluminación.

Los monitores de Grado Médico están diseñados para funcionar entre 400 cd/m2 y 600 cd/m2, pero con suficiente reserva de potencial de luminosidad, como para prolongar la vida útil de los monitores. Incluso si se calibra ese monitor, si no hay suficientes valores para asignar al pixel, se perderá parte de la información. Por ejemplo, si queremos asignar 256 escalas de grises a un pixel, pero solo podemos disponer de 200 valores de luminancia, perderemos esa información. El rango dinámico necesario, depende de donde vayamos a usar el monitor. Cuanto más clara/luminosa sea la sala, más difícil será visualizar la información de baja luminosidad, perdiendo opciones de distinguir detalles en zonas “oscuras”.

Hay una solución bastante simple, que consiste en calibrar el monitor teniendo en cuanta la luz ambiente para garantizar que se cubrirá todo el rango de luminosidad necesario. Ajustar dicho rango a la luminosidad ambiente es especialmente importante, cuando hablamos de zonas de trabajo como Emergencias o UCI (unidad de Cuidados Intensivos), con diversos condicionantes de luminosidad ambiente. Además, es conveniente disponer de cierta holgura en el rango dinámico, ya que con el tiempo, la potencia lumínica del monitor irá decreciendo, y si trabajamos por debajo del nivel máximo, garantizamos que será capaz de seguir dando la respuesta más precisa durante más tiempo. Por tanto, el nivel de brillo adecuado para asignar todos los valores a cada pixel, para entornos de muy baja luminosidad ambiente, puede estar en 350 cd/m2, mientras que, para zonas de gran cantidad de iluminación ambiente, debemos asegurar que el monitor sea capaz de trabajar a 450-500 cd/m2

Un monitor de Grado Médico, ajusta la reproducción automáticamente, en base a las variaciones de funcionamiento, provocadas por la temperatura ideal de trabajo, que suele tardar en estabilizarse, entre 30 y 60 minutos, después de haber encendido el monitor. Podrían quedarse encendidos permanentemente, o encenderlos automáticamente una hora antes de empezar a usarlos para diagnosticar, pero ello reduciría notablemente la vida útil. Los mejores monitores de Grado Médico, disponen de sensores gestionables incorporados, que miden la luz ambiente, y comparan con el nivel de salida de la pantalla, para adecuar la respuesta a la luz ambiente. Por tanto, el tercer requisito para un monitor de Grado Médico, es que disponga de sensor estabilizador de luminancia.

Un monitor de Grado Médico generalmente mantiene un registro y seguimiento de informes de Calibración. Uno de mis alumnos en nuestra formación sobre PACS me dijo que tenía que entregar el registro de calibración de un monitor específico con fecha de 2 años atrás por razones legales, para demostrar que cuando se hizo una revisión médica en concreto en la estación de trabajo, no hubo ninguna razón técnica por la que no se hubiera podido diagnosticar la patología. Además, se debe tener acceso a estos registros de forma regular, independientemente de que deba asegurarse que el monitor sigue funcionando dentro del rango aceptable. Esto me lleva a otro punto: muchos usuarios parecen reemplazar sus monitores después de un período de cinco años. Si todavía están dentro de los márgenes de calibración, no hay razón para hacerlo. Por lo tanto, el cuarto requisito para un monitor de grado médico es asegurarse de poder recuperar y almacenar los registros de calibración.

Un monitor de grado médico suele estar certificado. Hay recomendaciones definidas por el ACR para monitores (Colegio Americano de Radiología). Son algo técnicas y, en mi opinión, no están redactados con suficiente convicción. Además, la mayoría de los fabricantes de monitores de Grado Médico están aprobados por la FDA (Food and Drug Administration), lo que en realidad es solo un requisito en caso de que esté interpretando mamografías digitales. Si cumple con los requisitos establecidos anteriormente, debería estar bien, pero la aprobación de la FDA no está de más. Puede consultar el sitio web de la FDA y buscar el fabricante para ver si ha sido aprobado. Por lo tanto, el quinto requisito (opcional) es tener aprobación por la FDA.

Además de poder ver toda la escala de grises, que se caracteriza por la resolución de contraste, también debe poder distinguir entre los diferentes píxeles, es decir, su monitor debe tener la resolución espacial correcta para ver los detalles individuales. Tomemos una imagen RX de pecho, que puede tener un tamaño de matriz de imagen de 2.000 por 2.500 píxeles, lo que da como resultado 5 millones de píxeles o 5MP. La configuración estándar para que un monitor de diagnóstico trabaje con rayos X es de 3MP, porque un médico tiene la capacidad de hacer zoom o usar una lupa electrónica para ver una asignación, de uno en uno, de cada píxel de la imagen en la pantalla. De hecho, se podría argumentar que también puede usar un monitor de 2MP, y sí, eso es correcto siempre que se dé cuenta de que llevará más tiempo hacer un diagnóstico, ya que necesita hacer zoom con más frecuencia. Pero si es muy sensible al precio, por ejemplo, considerando un sistema que está ubicado en un país en desarrollo donde el coste es un problema importante, una configuración de 2MP sería suficiente. Así que, el sexto y último requisito es tener una configuración de monitor de 3 MP (asumiendo que el tiempo es más importante que el coste).

¿Significa esto que no se puede utilizar un monitor comercial “convencional”?

Depende, si está dispuesto a calibrar manualmente el monitor y hacer esto de forma regular, ejecutando una verificación de calibración y asegurándose de que el monitor pueda aplicarla, si se asegura de tener en cuenta el tiempo de calentamiento, si tiene un monitor que cumple con el requisito de brillo máximo, si mantiene sus registros de calibración y no le preocupa que, en caso de una disputa legal, el demandante tenga la experiencia suficiente para desafiarlo por el hecho de que utiliza componentes de calidad inferior al estándar lo que podría afectar a la atención prestada al paciente, bueno … eso ya depende de usted. Pero me lo pensaría dos veces, especialmente porque la diferencia de precio entre un monitor de Grado Médico de buena calidad y un monitor de comercial convencional, no es tan grande en comparación con el coste total de un sistema PACS.

Autor: Herman Oosterwijk [saber más]